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Intermittierende Exotropie:
Was passiert ohne Behandlung?

Wie verläuft eine intermittierende Exotropie (IXT) im Kindesalter, wenn sie nicht behandelt wird? Um diese Frage zu beantworten, haben B. G. Mohney (Baltimore/USA) und Mitarbeiter von der „Pediatric Eye Disease Investigator Group“ 183 Kinder im Alter von 3 bis 10 Jahren rekrutiert, bei denen eine bis dahin unbehandelte IXT und Stereosehen von 400 Bogensekunden oder besser in der Nähe bestanden.

Die Patienten wurden im Rahmen der Voruntersuchung für eine andere Studie rekrutiert, die zwei operative Ansätze miteinander verglich. Die Teilnehmer der vorliegenden Studie über den Spontanverlauf sollten keine Behandlung erhalten, vorausgesetzt, dass bei den Nachuntersuchungen, die in Abständen von 3 Monaten, 6 Monaten und in weiteren 6 Monatsintervallen für die anschließenden 3 Jahre erfolgten, keine Verschlechterung festgestellt wurde.

Einschlusskriterien waren neben den oben genannten:


  • intermittierende oder konstante Exotropie in der Ferne und intermittierende Exotropie 
 oder Exophorie in der Nähe
  • Exoabweichung ≥ 15 Prismendioptrien in Ferne oder Nähe (APCT),
  • Exoabweichung ≥ 10 Prismendioptrien in Ferne (APCT).

Weitere Kriterien zur Differenzierung zwischen dekompensierender Exophorie und Strabismus divergens intermittens wurden nicht angegeben, sodass ein Mix möglich scheint. Als Verschlechterung wurde das Auftreten einer konstanten Exotropie 10 Prismendioptrien in Ferne und Nähe angesehen (motorische Verschlechterung) oder ein Nachlassen der Nahstereopsis mit einem 2 Oktavabfall gegenüber dem besten Ausgangswert (sensorische Verschlechterung) oder beides.

Eine Verschlechterung wurde auch dann angenommen, wenn einem Teilnehmer eine Behandlung verordnet wurde, ohne dass ein Verschlechterungskriterium ermittelt worden war. Die Kompensationsfähigkeit wurde in einem Punktesystem mit dem „IXT office control score“ ermittelt, in dem 0 die beste Kontrolle der Abweichung bedeutet (gut kompensierte Exophorie) und 5 die schlechteste Kontrolle (konstante Exotropie, beobachtet in einem 30s-Zeitraum, ohne dass zuvor dissoziiert wurde). Zum Abschluss des Studienzeitraums waren noch 132 Teilnehmer unbehandelt, 20 waren durch Einleiten einer Therapie aus der Studie ausgeschieden, 31 schieden aus anderen Gründen aus.

Nach 3 Jahren keine signifikanten Verschlechterungen

Von den 132 auch nach 3 Jahren noch unbehandelten Teilnehmern lag nur bei 1 (<1%) eine Verschlechterung der Motorik oder der Stereopsis vor. Von 4 Teilnehmern, die über die gesamten 3 Jahre untersucht werden konnten und bei denen sich im Laufe der Nachuntersuchungen eines der Verschlechterungskriterien zeigte, bei denen aber dennoch keine Therapie begonnen wurde, lag in der Abschlussuntersuchung wiederum keines der Verschlechterungskriterien vor. Das heißt, dass die beobachtete Verschlechterung nur temporär war. Zwischen der Ausgangsuntersuchung und der 3-Jahresuntersuchung dieser 132 Patienten trat im Durchschnitt sogar eine geringe, aber signifikante Verbesserung der Fern- und Nahstereopsis (P ≤ 0,001 bzw. P ≤ 0,001), der Fernexotropie-Kontrolle (mittlere Verbesserung: 0,6 Punkte; P ≤ 0,001) und des Ausmaßes der Fernexodeviation (mittlere Verbesserung, 2,2 Δ; P = 0,002) auf. Insbesondere die Verbesserung der Stereopsis erklären die Autoren mit einem altersentsprechenden Anstieg in der räumlichen Wahrnehmung.

Operationen oft ohne objektive Verschlechterungskriterien

Interessant ist die Analyse der 25 Teilnehmer, deren Zustand laut Definition im Verlauf der Studie als verschlechtert eingestuft wurde. Tatsächlich seien knapp die Hälfte (12) operiert worden, ohne dass objektive Verschlechterungskriterien vorlagen. Die Gründe für die Wahl einer operativen Therapie war unterschiedlich: Bei 7 Teilnehmern lagen psychosoziale Gründe vor, bei 1 eine störende Diplopie, bei 3 gab es Berichte über häufige Dekompensation, die in der Untersuchung nicht den Verschlechterungskriterien entsprach, 1 Teilnehmer litt an Kopfschmerzen. Bei den anderen 13 Teilnehmern lagen bei 11 eine sensorische Verschlechterung und bei 2 eine motorische Verschlechterung vor. Aus ihrer Studie ziehen die Autoren den Schluss: „Bei Kindern im Alter von 3 bis 10 Jahren mit IXT, bei denen eine Operation nicht als unmittelbar notwendige Behandlung angesehen wurde, war eine Verschlechterung des Stereosehens oder das Fortschreiten zu einer konstanten Exotropie über 3 Jahre hinweg selten.“

 

Meine Zusammenfassung
Bei rund 15% der Kinder lag eine Verschlechterung vor, die objektivierbar war oder per Definition nur so kategorisiert wurde, weil die Patienten therapiert wurden. Bei allen anderen war keine Verschlechterung, sondern eher eine Verbesserung der Stereopsis bzw. der Kompensationsfähigkeit zu beobachten. Das Ergebnis dieser Studie könnte zu einer Neubeurteilung der in Deutschland über wiegend üblichen Vorgehensweise bei intermittierender Exotropie führen, bei der die Eltern häufig auf eine unweigerliche Verschlechterung im Verlauf vorbereitet werden und eine Operation oft „nur“ wegen einer häufiger beobachteten Dekompensation empfohlen wird.

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