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Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit von Okklusionspflastern

Im Hilfsmittelverzeichnis sind Okklusionspflaster der Produktgruppe 25 Sehhilfen zugeordnet. Hierzu wurde in der Produktuntergruppe 25.21.36 Schieltherapeutika die Produktart 25.21.36.4 Okklusionspflaster eingerichtet. Ab dem 01.10.2021 gibt es eine neue Hilfsmittel-Verzeichnisnummer, die die bisherige vorläufige Nummer ablösen wird und der Abrechnung der Okklusionspflaster dient. Okklusionspflaster gehören zu der Gruppe der zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel.

Vorläufige Hilfsmittel-Verzeichnisnummer: 25.21.36.4.900
Hilfsmittel-Verzeichnisnummer ab 01.10.2021:* 25.21.20.2
*Laut GKV Spitzenverband

Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen haben Anspruch auf die Versorgung mit Okklusionspflastern

  • (…), dass Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich einen Anspruch auf Versorgung mit (…) Hilfsmitteln haben, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind oder nach § 34 Sozialgesetzbuch (SGB V) ausgeschlossen sind (§ 33 Abs. 1 SGB V).
  • Vor diesem Hintergrund prüft die Krankenkasse bei Vorliegen einer entsprechenden Verordnung im Rahmen einer Einzelfallprüfung ihre Leistungspflicht.

Hilfsmittel-Richtlinie (Stand 06-2020)

  • Therapeutische Sehhilfen zur Behandlung einer Augenverletzung oder Augenerkrankung sind (…) bei bestehender medizinischer Notwendigkeit verordnungsfähig. (…). Verordnungsfähig sind vorrangig Okklusionspflaster und Okklusionsfolien als Amblyopietherapeutika. (Nach § 17 Abs. 1 u. 9 der Hilfsmittel-Richtlinie)

Quelle: G-BA: Richtlinie zur Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung – in der Fassung vom 1.April 2021

https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2467/HilfsM-RL_2021-03-18_iK-2021-04-01.pdf

Verordnung von Hilfsmitteln zum Verbrauch

Angabe des Versorgungszeitraums durch die Apotheke zur Abrechnung notwendig!

  • Auf Verordnungen von Hilfsmitteln zum Verbrauch (§ 302 SGB V) müssen auch Angaben zum jeweiligen Versorgungszeitraum stehen. Die entsprechenden rechtlichen Bestimmungen wurden geändert. Gibt eine Apotheke die Verordnung ohne Angabe des Verbrauchszeitraums zur Abrechnung weiter, erhält sie den Beleg wieder zurück. Das führt zu unnötigen Belastungen, da im betreffenden Fall auch Rücksprache mit der verordnenden Arztpraxis gehalten werden muss.
  • Betroffen sind alle Gruppen- und Einzelverträge mit Kostenträgern, die die Hilfsmittelabrechnung nach § 302 SGB V vertraglich vorschreiben.
  • Gilt für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel und damit auch für die Produktgruppe 25 Sehhilfen, z. B. Okklusionspflaster

Info: Vertragsarzt muss den Versorgungszeitraum nicht angeben

  • Bei der Verordnung von Hilfsmitteln hat der Vertragsarzt die Vorgaben der Hilfsmittel-Richtlinie (HilfsM-RL) zu beachten.
  • Eine Verpflichtung zur Angabe zum Versorgungszeitraum ist in der HilfsM-RL nicht enthalten. 

(Stand: Juni 2020 – Angaben erfolgen ohne Gewähr)

Patientenrechtegesetz

Informationen zum Thema „Patientenrechtegesetz – Bedeutung für die Hilfsmittelversorgung“ finden Sie hier.

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