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Schielen (Strabismus)

Schielen bedeutet nicht einfach nur, einen „Silberblick“ zu haben. Vielmehr handelt es sich um eine ernsthafte Augenkrankheit, bei der das Gleichgewicht der Augenmuskeln gestört ist. Der medizinische Fachbegriff für das Schielen – im englischen Squint – ist Strabismus. Das Wort leitet sich vom altgriechischen Begriff „strabismós“ ab.  Lesen Sie, was Schielen genau ist, welche Formen des Schielens es gibt, was die Symptome und Ursachen von Schielerkrankungen sind und welche Behandlungen es beim Schielen gibt.

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Was ist Schielen?

Schielen bedeutet per Definition, dass bei einem Menschen ein oder beide Augen fehlgestellt sind. Das schielende Auge steht nicht parallel zur Sehachse des anderen Auges. Bei einer Schielstellung blicken beide Augen somit nicht in die gleiche Richtung und fokussieren auch nicht auf den gleichen Gegenstand. So erhält das Gehirn von beiden Augen zwei mehr oder weniger unterschiedliche Bilder, die es nicht richtig zu einem einzelnen Bild zusammensetzen kann. Laut Strabismus-Definition ist das Gleichgewicht der Augenmuskeln gestört beziehungsweise die motorische Koordination der beiden Augen funktioniert nicht richtig.

Bei manchen Menschen tritt das Schielen nur zeitweise auf, bei anderen ist es dagegen dauerhaft vorhanden. Zudem kann der Strabismus angeboren sein, weshalb schon Babys und Kinder schielende Augen haben können. Bei manchen entwickelt sich das Schielen aber auch erst im Lauf des Lebens, etwa aufgrund von Krankheiten oder Verletzungen.

Ist Schielen nur ein „ästhetisches Problem“?

Der Strabismus ist mit Sehstörungen verbunden, wenn das eine Auge hierhin und das andere dorthin blickt. Es handelt sich um eine Erkrankung, die – ohne rechtzeitige Behandlung – in einer mehr oder weniger starken Schwachsichtigkeit (Amblyopie) oder sogar einer hochgradigen Sehschwäche münden kann.

Das Schielen verursacht oft zusätzlich einen erheblichen seelischen Leidensdruck. Denn viele fühlen sich durch ein schielendes Auge optisch nicht schön.

Wie hängen Schielen und Schwachsichtigkeit zusammen?

Amblyopie und Strabismus hängen eng zusammen: Das Schielen ist der häufigste Grund für die Schwachsichtigkeit bei Kindern. Normalerweise verarbeitet das Gehirn die Bilder, die beide Augen dorthin senden, gleichmäßig. Dies ist eine wichtige Voraussetzung dafür, dass ein Mensch optimal sehen kann. Beim Schielen erhält das Gehirn jedoch so unterschiedliche Bilder aus beiden Augen, dass es diese nicht zu einem einzigen Seheindruck zusammenführen kann.

Warum ist eine rechtzeitige Behandlung des Schielens wichtig?

Wichtig ist es, den Strabismus möglichst frühzeitig zu erkennen und zu behandeln – also möglichst schon im Baby- oder Kleinkindalter. Dann ist die Behandlung von Schielerkrankungen am effektivsten und belastet Ihr Kind am wenigsten. Und die Chancen stehen gut, dass sich die Sehschwäche wieder korrigieren lässt und Ihr Kind später normal sehen kann.

Unterschiedliche Arten von Schielen

Beim Schielen weicht ein Auge von der Blickrichtung des anderen ab. Es gibt jedoch mehrere Arten des Schielens, die sich nach verschiedenen Kriterien unterscheiden lassen, zum Beispiel nach der Schielrichtung oder seiner Ausprägung. Zudem kann der Strabismus angeboren sein – dann betrifft das Schielen schon Babys (Verlinkung). Es kann aber auch im Lauf des Lebens erworben sein, etwa durch Krankheiten. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal beim Schielen ist, ob es dauerhaft (manifestes Schielen) oder versteckt (latentes Schielen) vorhanden ist.

Meist schielt immer das gleiche Auge, weil sein Sehvermögen herabgesetzt ist oder es weniger beweglich ist. Fachleute bezeichnen dies als einseitiges oder monolaterales Schielen. Manchmal wechselt das Schielen zwischen dem rechten und linken Auge hin und her. Dieses abwechselnde oder alternierende Schielen geschieht, wenn beide Augen gleichwertig gut/schlecht genutzt werden.

Die wichtigsten Strabismus-Formen – eingeteilt nach der Schielrichtung:

  • Einwärtsschielen: auch Innenschielen genannt. Das schielende Auge blickt nach innen in Richtung der Nase. Diese Form heißt auch noch Innenschielen, Strabismus convergens oder Esotropie.
  • Auswärtsschielen: auch Außenschielen genannt. Das schielende Auge weicht in der Blickrichtung nach außen in Richtung der Schläfe ab. Diese Form hat noch andere Namen: Strabismus divergens oder Exotropie.
  • Höhenschielen: Das schielende Auge weicht in der Höhe ab und blickt nach oben (Hypertropie) oder unten (Hypotropie).
  • Verrollungsschielen: Das Auge kann nach innen oder nach außen verrollen – es erfolgt eine Verdrehung um die Sehachse. Diese Form des Schielens wird auch Zyklotropie genannt.

Begleitschielen (Strabismus concomitans)

Beim Begleitschielen oder Strabismus concomitans bleibt das Schielen in allen Blickrichtungen gleich und der Schielwinkel bei allen Augenbewegungen ungefähr gleich groß. Das schielende Auge begleitet also das führende Auge in sämtlichen Bewegungsrichtungen. Das Begleitschielen beeinträchtigt das normale Sehen. Meist ist das räumliche Sehen gestört und auch Doppelbilder können auftreten. Das Schielen kann schließlich in einer dauerhaften Sehschwäche des schielenden Auges münden.

Auch beim Begleitschielen gibt es wieder verschiedene Schielformen – je nach Schielrichtung. Man unterscheidet Einwärts-, Auswärts-, Höhen-, Verrollungs- und Mikroschielen.

Einige Beispiele:

  • Beim Strabismus concomitans convergens zeigt ein Auge stärker nach innen in Richtung der Nase als das andere Auge.
  • Beim Strabismus concomitans divergens zeigt dagegen ein Auge stärker nach außen in Richtung der Schläfe als das andere Auge.

Das Begleitschielen lässt sich außerdem nach diesen Schielformen einteilen:

  • Frühkindliches Schielsyndrom – es tritt schon innerhalb der ersten sechs Lebensmonate auf, wenn das Baby noch nicht das Sehen mit beiden Augen (binokulare Sehen) gelernt hat. Es ist die häufigste Form beim manifesten (dauerhaften) Schielen.
  • Normosensorisches Spätschielen – es beginnt meist nach dem zweiten bis dritten Lebensjahr, wenn Kinder schon mit beiden Augen zu sehen gelernt haben.
  • Mikrostrabismus: Das Schielen ist nur gering ausgeprägt. Weil der Schielwinkel sehr klein (weniger als 5°) ist, fällt das Schielen in vielen Fällen nicht sofort auf. Daher wird es oft erst spät diagnostiziert und behandelt. Wenn Eltern ihr Kind in die Augenarztpraxis bringen, ist die Amblyopie beim schielenden Auge oft schon weiter fortgeschritten. Wichtig sind daher rechtzeitige Vorsorgeuntersuchungen beim Augenarzt. Der Mikrostrabismus betrifft circa 15 Prozent aller schielenden Kinder.

Das Begleitschielen lässt sich als manifestes Schielen (Heterotropie) einstufen, weil die Fehlstellung der Augen dauerhaft ist. Allerdings können Therapien das Sehvermögen meist entscheidend verbessern. Beim Begleitschielen ist deshalb eine rechtzeitige Behandlung wichtig. Ziel ist es, den Schielwinkel zu verkleinern, das Sehen mit beiden Augen wieder zu ermöglichen und eine Sehschwäche zu verhindern.

Höhenschielen

Beim Höhenschielen weicht das schielende Auge in der Höhe vom anderen Auge ab. Es blickt entweder nach oben (Hypertropie) oder nach unten (Hypotropie).

Darüber hinaus gibt es noch das Dissoziierte Höhenschielen. Diese Form heißt auch dissoziierte Vertikaldivergenz oder abgekürzt DVD. Typisch ist, dass die Augen auf beiden Seiten abwechselnd nach oben abweichen. Die Abweichung muss aber nicht unbedingt symmetrisch sein. Oft ist das dissoziierte Höhenschielen mit dem Verrollungsschielen nach außen kombiniert.

Mikrostrabismus

Das Schielen lässt sich nicht nur anhand der Schielrichtung, sondern auch anhand der Ausprägung des Strabismus einteilen. Manchmal ist bei Kindern die Abweichung der Blickrichtung beider Augen so gering, dass sie selbst den Eltern nicht auffällt. Fachleute sprechen von „Mikrostrabismus“ oder „Mikroschielen“, wenn der Schielwinkel weniger als 5° beträgt. Beschreiben lässt sich diese leichte Form des Schielens wegen seiner Optik auch als „Silberblickauge“, was jedoch ein wenig verharmlosend ist. Denn oft ist beim Mikrostrabismus die Sehschärfe des schielenden Auges besonders gering, weil Augenärztinnen und Augenärzte das Mikroschielen erst spät diagnostizieren und mit der Behandlung beginnen.

Beim Mikroschielen sind oft eine Weitsichtigkeit, ein sehschwaches Auge (Amblyopie) und ein reduziertes beidäugiges Zusammensehen (Stereosehen) nachweisbar. Bei kleinen Kindern ist das Mikroschielen in der Regel heilbar, weil ihr Gehirn bis zum dritten Lebensjahr noch nicht vollständig entwickelt ist. Somit lässt sich auch die Augenentwicklung noch beeinflussen.

Heterophorie (latentes oder verstecktes Schielen)

Besonders weit verbreitet ist latentes Schielen, das nur zeitweise auftritt. Diese Form des Strabismus hat noch andere Namen: verstecktes Schielen oder Heterophorie. Wenn man ein Auge abdeckt und so das beidäugige Sehen blockiert, lässt sich latentes Schielen bei mehr als 70 Prozent aller Menschen nachweisen. Oft sind übermäßige Belastungen der Augen daran schuld, etwa bei großer Müdigkeit oder Stress.

Die meisten Menschen bemerken latentes Schielen nicht, weil es keine Symptome hervorruft. In diesem Fall gilt das versteckte oder latente Schielen als normal und besitzt keinen Krankheitswert. Das Gehirn kann die Augenfehlstellung in der Regel selbst korrigieren.

Bei ca. 10 % der Betroffenen kann verstecktes oder latentes Schielen Symptome hervorrufen. Dann sprechen augenärztliche Fachleute von Pathophorie. Mögliche Symptome sind zum Beispiel:

  • Müdigkeit
  • Kopfschmerzen
  • Erhöhte Lichtempfindlichkeit
  • Augentränen
  • Augenschmerzen
  • Augenbrennen
  • Spannungsgefühle
  • Doppelbilder
  • Leseschwäche, Leseunlust

Latentes Schielen lässt sich wiederum in verschiedene Formen einteilen, zum Beispiel:

  • Esophorie – ein Auge weicht nach innen zur Nase hin ab
  • Exophorie – das Auge weicht nach außen in Richtung Schläfe ab
  • Hyperphorie – eine Abweichung des Auges nach oben
  • Hypophorie – die Abweichung nach unten
  • Zyklophorie – das Verrollen eines Auges nach innen oder außen

Verursacht verstecktes Schielen keine Symptome, ist auch keine Therapie nötig. Treten jedoch Beschwerden durch das latente Schielen auf, können diese Behandlungen hilfreich sein:

  • Brille, die an die jeweiligen Augenwerte angepasst wird – so lässt sich auch latentes Schielen bei Kindern behandeln.
  • Prismenbrille – eine spezielle Brille, in deren Gläser Prismen eingearbeitet. Die Prismengläser brechen das Licht so, dass sich die für das Schielen typische Abweichung der beiden Sehachsen ausgleichen lässt. Der Einsatz der Prismenbrille beim latenten Schielen wird unter Augenfachleuten jedoch kontrovers diskutiert.
  • Schieloperation – verstecktes Schielen muss man nur sehr selten operieren.

Lähmungsschielen (Strabismus paralyticus)

Beim Lähmungssschielen (Strabismus paralyticus) funktionieren die Augenmuskeln beziehungsweise Nerven, die für diese zuständig sind, nicht mehr richtig. Die Augenmuskeln sind gelähmt, daher rührt auch der Name „Lähmungsschielen“. Diese Form des Schielens tritt meist plötzlich und ohne vorherige Warnzeichen ein. Das von der Augenmuskellähmung betroffene Auge ist schlagartig nicht mehr in der Lage, sich vollständig zu bewegen. Der Strabismus paralyticus kann prinzipiell Menschen jeglichen Alters betreffen, aber Erwachsene leiden öfters darunter.

Das Lähmungsschielen macht sich oft durch folgende Symptome bemerkbar:

  • Doppelbilder, die – je nach Blickrichtung stärker oder weniger stark – ausgeprägt sind. Manche halten ihren Kopf schräg, um das Schielen und die Doppelbilder zu vermeiden und so wieder das Einfachsehen zu erreichen.
  • Räumliche Fehleinschätzungen: Betroffene greifen zum Beispiel an Gegenständen vorbei oder Stoßen an Möbelstücken an
  • Schwindel
  • Kopfschmerzen

Das Lähmungsschielen kann, verschiedene Ursachen habe, zum Beispiel:

  • Krankheiten, die mit Durchblutungsstörungen im Gehirn verbunden sind, z.B: Schlaganfall, schlecht eingestellte Zuckerkrankheit oder Bluthochdruck
  • Verletzungen, z. B. Schädel-Hirn-Trauma
  • Entzündungen
  • Tumore, z. B. Gehirn, Augenhöhle

Beim Lähmungsschielen richtet sich die Therapie meist nach der Ursache. Ist diese behoben, bessert sich meist auch der Strabismus paralyticus wieder.

Symptome und Ursachen des Schielens

Das Schielen ist oft auf den ersten Blick erkennbar, weil die Stellung beider Augen verschieden ist und sich ihre Blickrichtung unterscheidet. Dies ist jedoch nicht immer so. Beim Mikrostrabismus ist das Schielen so gering ausgeprägt, dass es selbst noch so aufmerksamen Eltern entgeht, dass ihr Baby oder Kleinkind schielt (Verlinkung). Ein Hinweis darauf könnte es sein, dass Ihr Baby oder Kind häufiger blinzelt oder ein Auge zudeckt.

Der Strabismus kann an diesen Symptomen erkennbar sein:

  • Augen zukneifen
  • Der Kopf wird schief gehalten
  • Ungeschickte Bewegungen
  • Sehen von Doppelbildern
  • Verschwommensehen

Wie entsteht Schielen?

Beide Augen liefern im Normalfall ein leicht unterschiedliches Bild der Umgebung. Diese beiden Bilder verrechnet das Gehirn miteinander und erstellt daraus ein Einzelbild. So ist dreidimensionales Sehen möglich. Der Fachbegriff dafür lautet „Binokularsehen“. Aber wie entsteht nun Schielen? Beim Strabismus ist der Unterschied zwischen den beiden Bildern jedoch so groß, dass das Gehirn daraus kein Einzelbild zusammensetzen kann.

Erwachsene sehen dann meist Doppelbilder, während das Gehirn von Kindern ein Bild unterdrückt. So vermeidet es Doppelbilder. Schielt ein Auge, nutzt das Kind das andere Auge und lässt das schielende Auge „links liegen“. Weil es das eine Auge überhaupt nicht verwendet, erlernt es auch das Sehen mit beiden Augen nicht. Dann kann eine Schwachsichtigkeit (Amblyopie) entstehen. Wird sie nicht rechtzeitig behandelt, lässt sich die Amblyopie auch nicht mehr vollständig beheben. Eine möglichst frühe Diagnose und Behandlung des Strabismus ist daher entscheidend.

Das Schielen kann viele verschiedene Ursachen haben. Der Strabismus kann angeboren (Babys haben ihn dann von Geburt an), aber auch erworben sein. Dann entwickelt sich das Schielen erst im Lauf des Lebens.

Die wichtigsten Ursachen des Strabismus im Überblick:

  • Erbliche Veranlagung – das Schielen kommt in manchen Familien gehäuft vor. Daher vermuten Forschende auch eine Beteiligung der Gene. Schielt ein Elternteil oder wurde er aufgrund von Strabismus behandelt, sollten Kinder schon frühzeitig augenärztlich untersucht werden (Alter von sechs bis zwölf Monaten)
  • Risikofaktoren während der Schwangerschaft und Geburt (z. B. Frühgeburt, Sauerstoffmangel während der Geburt)
  • Unbehandelte Weitsichtigkeit, unterschiedlich starke Fehlsichtigkeit beider Augen
  • Kinderkrankheiten mit hohem Fieber, schwere seelische Krisen, nach Unfällen (z. B. Gehirnerschütterung, Linsentrübung) – dann beginnen die Augen plötzlich zu schielen. Eltern sollten ihre Kinder sofort augenärztlich (manchmal auch neurologisch) untersuchen lassen.
  • Einseitige Linsentrübungen
  • Angeborene Brechungsfehler
  • Erkrankungen, Verletzungen
  • Entzündungen
  • Tumore, etwa Augentumore

Diagnose Schielen – was nun?

Bei Babys und kleinen Kindern ist der Sehsinn noch nicht richtig ausgeprägt, sondern er entwickelt sich noch. Wenn Babys in den ersten drei Lebensmonaten schielen, kann dies harmlos und ein Anzeichen dafür sein, dass sich das Sehen entwickelt. Im Rahmen der Früherkennungsuntersuchungen in der Kinderarztpraxis lässt sich das Schielen jedoch gut einordnen – manchmal ist zusätzlich ein Besuch in der Augenarztpraxis ratsam.

Wann soll ich mit meinem Kind zum Augenarzt/ in die Sehschule?


Der Berufsverband der Augenärzte empfiehlt allen Eltern, mit ihren Kindern nicht nur die Vorsorgeuntersuchungen beim Kinderarzt wahrzunehmen. Vielmehr sollten sie ihr Kind – auch wenn es keine Auffälligkeiten gibt – zusätzlich zur U7A zwischen dem 30. und 42. Lebensmonat augenärztlich-orthoptisch untersuchen lassen (die Orthoptik gehört zur Schielheilkunde). Dann stehen die Chancen gut, Strabismus und Amblyopie rechtzeitig zu diagnostizieren und zu behandeln.

Welche Tests gibt es zur Strabismus-Diagnose?


Oft lässt sich das Schielen schon auf den ersten Blick erkennen. Die genaue Diagnose des Strabismus gelingt jedoch durch eine augenärztliche Untersuchung. Die Orthoptistin bzw. Augenärztinnen und Augenärzte überprüfen dabei die Augenbeweglichkeit und das Sehen mit beiden Augen (Stereosehen). Es gibt verschiedene Tests, etwa den Ab- und Aufdecktest.

Welche weiteren Untersuchungen gibt es?


Manchmal sind weitere Untersuchungen zur Strabismus-Diagnose notwendig, um die genauen Ursachen von Schielerkrankungen aufzuspüren. Dazu gehören zum Beispiel:

  • Objektive Refraktionsbestimmung und Augentropfen – eine Methode, um objektiv Brechungsfehler im Auge wie Kurz- oder Weitsichtigkeit festzustellen. Gut geeignet ist die Methode zum Beispiel für Babys und Kleinkinder, die oft keine oder keine ausreichende Auskunft über ihr Sehvermögen geben können.
  • Skiaskopie – eine Methode, die mit einem lichtdurchlässigen Spiegel funktioniert, dem Skiaskop. Eine Fehlsichtigkeit lässt sich objektiv, ohne Mitarbeit von Baby oder Kind, feststellen.

Anhand der verschiedenen Untersuchungen lässt sich herausfinden, welche Form des Strabismus vorliegt und was die Ursachen sein könnten. Danach richtet sich auch die Behandlung.

Wie wird Schielen behandelt?

Für die Therapie des Schielens gibt es mehrere Möglichkeiten. Am wichtigsten sind Brille, Augenpflaster (Okklusionstherapie) und Operation. Ob das Schielen heilbar ist, hängt von der Form, Ursache und der Ausprägung des Strabismus ab. Auch das Alter, in dem das Schielen entdeckt und behandelt wird, spielt eine wesentliche Rolle.

Brille als Therapie gegen Schielen

Eine Brille kann eine Fehlsichtigkeit (meist Weitsichtigkeit) korrigieren. Sie hilft zum Beispiel beim Einwärtsschielen, das im zweiten Lebensjahr oder später auftritt. Bei mehr als der Hälfte der Kinder ist eine nicht korrigierte Fehlsichtigkeit der Grund für diese Form des Schielens. Die Brille behebt das Schielen oder verringert es zumindest maßgeblich. Bei Kindern ist die Behandlung des Schielens mittels Brille schon in jungen Jahren möglich.

Abdecken mit Augenpflaster (Okklusionstherapie)

Bei einer Okklusionstherapie wird das gesunde Auge mit einem Augenpflaster abgeklebt. Ziel ist es, das schwächere, schielende Auge zu trainieren und seine Sehschärfe zu verbessern. Das Augenpflaster kommt zum Einsatz, um eine Schwachsichtigkeit – die Amblyopie – zu verhindern oder zu behandeln, die häufig mit dem Schielen einhergeht, nicht um das Schielen selbst zu therapieren.

Betroffene tragen das Augenpflaster aber nicht permanent, sondern nur in bestimmten Rhythmen. Die Orthoptistin oder der Augenarzt legt dieses Intervall individuell fest. Somit ist es ausgeschlossen, dass das eigentlich gesunde Auge eine Sehschwäche entwickelt. Es gibt inzwischen bunte Augenpflaster mit freundlichen, kindgerechten Motiven, die sich sanft anbringen und wieder ablösen lassen. Wichtig bei der Okklusionstherapie: Eltern und Kind müssen gut mitarbeiten und das Augenpflaster regelmäßig kleben.

Seltener erfolgt die Therapie mit Augentropfen, die nach einem festgelegten Zeitplan in das nicht-schielende Auge gegeben werden. Die Arzneien vermindern vorübergehend die Sehschärfe des nicht-schielenden Auges.

Operation beim Schielen (Strabismus-OP)

Je nach Art und Ausprägung des Schielens kann eine Strabismus-OP infrage kommen. Die Fehlstellung lässt sich durch einen chirurgischen Eingriff an den äußeren Augenmuskeln korrigieren.

Die Strabismus-OP erfolgt meist im Vorschulalter, wenn ein Kind:

  • seine Brille zuverlässig trägt
  • mit beiden Augen ungefähr gleich gut sieht
  • bei den Untersuchungen mitarbeiten und kooperieren kann
  • ein besseres Verständnis für seine Situation und sein Augenproblem hat
  • weniger Angst hat
  • Bei gesunden Kindern mit frühkindlichem Schielen ist das fünfte bis sechste Lebensjahr meist ein guter Zeitpunkt für die Operation.

Schieloperationen besitzen nur geringe Risiken und haben gute Erfolgschancen. Meist werden sie nach einer Überweisung des Augenarztes in einer Augenklinik unter Vollnarkose durchgeführt. Die Nebenwirkungen kurz nach der Schieloperation können leichte Schmerzen oder ein Fremdkörpergefühl sein, besonders beim Bewegen der Augen. In der ersten Woche nach der Operation ist oft die Bindehaut am Auge gerötet und geschwollen. Diese unerwünschten Wirkungen sind aber nur vorübergehend.

In manchen Fällen müssen Augenärzte erneut operieren, wenn der erste Eingriff nicht ausreichend erfolgreich war. Dies hängt unter anderem von der Art und Stärke der Augenfehlstellung ab.

Schielen – welche Kosten trägt die Krankenkasse?

Manifestes Schielen bei Kindern müssen Augenärztinnen und Augenärzte unbedingt behandeln, um eine Schwachsichtigkeit zu verhindern. Die Krankenkassen übernehmen daher die Kosten der Schielbehandlung. Anteilig bezahlen sie auch die Kosten für eine Kinderbrille.

Erwachsene sollten vor dem Beginn der Behandlung des Schielens bei ihrer Krankenkasse nachfragen, welche Kosten sie übernimmt. Meist bezahlt sie einen Teil der Strabismus-Behandlung, etwa eine Brille bei starker Fehlsichtigkeit. Gibt es eine Indikation für eine Schieloperation, erstattet die Krankenkasse die Kosten. Das Gleiche gilt für notwendige Augenuntersuchungen beim Schielen.

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